Pas à pas mais inéluctablement : CoZo et la révolution du partage de données en Belgique
La Belgique occupe la première place des classements européens sur la santé en ligne pour l’échange électronique de données et nous pouvons en être fiers. Pourtant, plus de 95 % des données médicales échangées aujourd’hui restent encore non structurées.
C’est à la fois le paradoxe auquel la plateforme eHealth et les HUBs tels que CoZo sont confrontés, mais aussi le moteur d’une évolution qui se mène étape après étape. Dans cet article, le docteur Tom Fiers explique comment CoZo poursuit son rôle de précurseur en matière de partage de données dans le paysage belge des soins de santé.
CoZo en chiffres : une infrastructure cruciale
Démarrée en 2008 sous la forme d’une modeste initiative destinée à l’échange de données entre quatre hôpitaux, la plateforme CoZo joue aujourd’hui un rôle indispensable.
Chaque mois, elle permet la consultation de plus de 5 millions de résultats : 2,5 millions par des prestataires de soins, 2,5 millions par les patients eux-mêmes. Chaque mois, 45 000 prestataires de soins uniques ont recours à la plateforme, un chiffre qui continue d’augmenter et qui intègre de plus en plus d’utilisateurs non-médecins. CoZo est opérationnelle 24 h/24 et 7 j/7 et se montre aujourd’hui essentielle aux soins quotidiens de pratiquement chaque patient en Flandre.
L’impact est quantifiable. Une enquête menée auprès de 150 médecins (spécialistes et généralistes) a révélé que CoZo permet un gain hebdomadaire de 50 minutes par praticien. Rapporté à l’ensemble de la population médicale flamande, le gain de productivité atteint 123 millions d’euros par an. En outre, CoZo contribue à rationaliser les examens d’imagerie et les analyses de laboratoire, pour une économie estimée à 438 millions d’euros de coûts de prestations en Flandre.
Et ces chiffres ne tiennent pas compte des bénéfices liés à des diagnostics potentiellement plus rapides et plus fiables, ou encore à une réduction du nombre d’erreurs médicales.
Le défi : garder la trajectoire tout en évitant les écueils
CoZo a déjà parcouru un chemin considérable, mais il reste beaucoup à faire.
- Ainsi, les prestataires de soins constatent avec frustration que trouver l’information recherchée dans l’environnement CoZo actuel s’apparente parfois à rechercher une aiguille dans une botte de foin (ou de PDF !).
- Les besoins cliniques autour des normes FHIR, SNOMED, LOINC et des profils internationaux augmentent rapidement. Le standard belge KMEHR a largement fait ses preuves, mais n’est pas adapté à la demande actuelle.
- La réglementation européenne, représentée par l’Espace européen des données de santé (EEDS), impose des délais : 2009 pour le patient summary internationale (IPS), 2031 pour les données de laboratoire et de radiologie, etc.
Dans ce contexte, l’inaction n’est pas une option. Cependant, les moyens auxquels CoZo a accès, en tant qu’ASBL (Association Sans But Lucratif), sont limités. Plus important encore : avec plus de 200 sources connectées (50+ hôpitaux et établissements psychiatriques, 25 laboratoires extra-muros, 50+ sources d’imagerie, soins à domicile, maisons de repos et de soins, polycliniques) et des millions de consultations quotidiennes, toute modification d’architecture au sein de CoZo peut potentiellement engendrer d’importantes conséquences.
La question n’est donc pas de savoir si CoZo va évoluer, mais comment, à quel rythme, et avec quelles garanties de continuité.
La feuille de route : grandir étape par étape
Cozo a opté pour une approche de développement délibérément évolutive. Pas de remplacement complet des systèmes existants, pas de prestigieux projet inexploitable avant de nombreuses années, mais une architecture FHIR parallèle qui collabore harmonieusement avec l’infrastructure existante, et se montre capable de croître étape par étape.
L’étape 1 concerne les métadonnées.
Sans bonnes métadonnées, FHIR est inutile. Pour les services et disciplines médicales, types de transactions et profils FHIR, le fonctionnement s’avère correct. Mais l’encodage du type de rapport d’examen de manière uniforme sur l’ensemble des sources est encore loin d’être finalisé. Si pour les laboratoires, des accords existent déjà, ce n’est pas le cas pour les examens médico-techniques, domaine pour lequel parvenir à un consensus exige encore beaucoup de travail.
L’étape 2 consiste à développer un nouveau réseau entièrement FHIR, parallèle à l’ancien :
- Un réseau ouvert, flexible, évolutif et agnostique.
- Pas de dépôts centralisés, mais de la fédération : les données restent à la source, et une nouvelle couche les rend accessibles via FHIR.
- Entièrement compatible avec l’architecture existante, afin que les DPI et les clients qui ne « parlent » pas encore FHIR puissent simplement continuer à fonctionner.
SHIFT : l’échange de données via des profils FHIR
Le projet « data capabilities » du SPF, baptisé SHIFT (Structured Healthcare InFormation Transmural), a été le premier véritable test pour cette approche. Nous l’avons mené avec les l’hôpital universitaire de Gand (UZ Gent) et les hôpitaux AZ Maria Middelares, AZ Jan Palfijn et AZ Sint-Lucas de Gand.
L’objectif : bâtir une architecture de base réaliste et évolutive pour échanger (dans un premier temps) les informations concernant les allergies et les antécédents entre les différents systèmes de DPI via les profils FHIR belges BeAllergy et BeProblem, avec un encodage SNOMED. L’architecture devait être compatible avec l’architecture HUB existante.
Pour faciliter son fonctionnement, une FHIR Station d’Amaron a été installée chez CoZo ainsi qu’au sein des hôpitaux participants. La FHIR Station agît comme passerelle API FHIR permettant de mettre à disposition des données au format FHIR de manière sécurisée et contrôlée. Elle constitue le pont entre l’architecture HUB/metaHUB existante et la nouvelle couche FHIR.
La mise en pratique de ce concept a parfaitement fonctionné :
- CoZo peut désormais traiter ensemble des données FHIR et des résultats KMEHR classiques et les afficher dans le viewer (ou la visionneuse) existant.
- Les systèmes peuvent, pour la première fois, communiquer de manière bidirectionnelle et structurée, directement de DPI à DPI, sans passage obligé par un HUB central.
Mais le projet SHIFT a aussi apporté son lot d’enseignements.
- La norme SNOMED n’est pas encore une évidence. Seule une partie limitée des données concernant les allergies et les antécédents dans les DPI concernés s’est révélée déjà structurée. Et même au sein de ce subset restreint, chaque DPI utilisait SNOMED de manière spécifique. Sans subsets SNOMED belges uniformes, l’interopérabilité reste une illusion.
- Les profils FHIR sont stricts, la réalité clinique ne l’est pas. Les métadonnées obligatoires manquent souvent dans la pratique. Les constats négatifs, par exemple « ce patient n’a pas d’allergie à la pénicilline », ne peuvent pas être consignés dans les profils actuels. Ces cas ne sont ni marginaux ni triviaux, mais constituent des situations cliniquement pertinentes.
- L’IA n’est pas une solution miracle pour résoudre les problèmes de codage. L’Hôpital Universitaire de Gand l’a testée pour convertir du texte libre en codes SNOMED structurés. Résultat : environ 80 % de précision, mesurée à l’aveugle. Bien que ce taux paraisse important dans l’absolu, 20 % d’erreurs représente, dans le contexte d’un dossier médical, un risque important. Les énoncés conditionnels et négatifs ne peuvent pas être enregistré dans une liste d’antécédents SNOMED simplifiée. Et lorsqu’une information erronée est consignée dans un DPI, il est difficile de la supprimer, avec des conséquences potentiellement graves en matière de responsabilité.
La conclusion est claire : structurer davantage à la source est la seule voie pérenne. Les outils d’IA pour les questionnaires, la transcription, les agents de consultation, etc. apportent une aide certaine, mais une étape de validation et une réelle valeur ajoutée dans le processus de soins pour le prestataire restent essentielles. La mise en œuvre de ces outils demande également du temps pour toutes les parties concernées (autorités publiques, fournisseurs de DPI, prestataires de soins) et un encadrement adéquat.
SHIFT 2 FAITH : mettre à l’échelle ce qui fonctionne
SHIFT 2 FAITH (Federated Architecture for Interoperable Transmural Healthcare) s’appuie sur SHIFT, mais dans une architecture élargie : davantage de HUBs, davantage de régions, davantage de sources connectées, davantage de profils FHIR.
Outre les partenaires SHIFT de CoZo, ce projet se déroule en collaboration avec :
- MOB-PSY : un projet de partage de données entre patients, prestataires de soins et équipes mobiles de psychiatrie via le HUB bruxellois Abrumet
- ePSUM (electronic Prescription and Summary) : une initiative des hôpitaux liégeois, menée par le CHU Citadelle, visant à échanger des données médicales et des prescriptions
- Futureproof EPD : un projet dans lequel plusieurs organisations belges de santé mentale collaborent pour pérenniser le DPI
L’objectif est qu’un consommateur puisse, via CoZo, consulter des données FHIR réparties sur plusieurs institutions, HUBs et régions, sans qu’il soit nécessaire que ces données soient centralisées, en conservant l’ensemble des contrôles d’accès et des mécanismes de consentement existants.
L’environnement de test est déjà opérationnel et donne des résultats visibles : une visionneuse FHIR fédérée et évolutive affiche en temps réel, sur la base de l’identification patient existante, les allergies et les antécédents à travers les différents HUBs, les régions et les réseaux.
Consulter des résultats de laboratoire de manière granulaire avec DiGiReLab
Parallèlement à SHIFT et SHIFT 2 FAITH, le projet DigiReLab vise à rendre possible l’interrogation sélective de résultats de laboratoire sur la base de codes LOINC, pour l’ensemble des laboratoires. Il utilise le réseau FHIR de CoZo afin d’agréger et de regrouper les résultats émanant de ces différents laboratoires.
Une première réalisation sous forme de « preuve de concept » (POC) fonctionne déjà. Mais le déploiement à grande échelle reste un challenge. Un laboratoire moyen traite 40 000 à 50 000 résultats par jour. Un patient peut être connu auprès de dizaines de laboratoires. Interroger de manière granulaire sur la base d’un seul code LOINC, par exemple les globules blancs (LOINC 6690-2), et regrouper toutes ces données provenant de plusieurs dépôts FHIR représente un défi de taille. L’échelle est considérable.
Pour éviter le risque d’un mauvais mapping, il a été choisi de travailler avec un sous-ensemble national LOINC (Retam, comptant environ 2000 codes préférentiels) plutôt qu’avec la taxonomie LOINC complète. Sans codes standardisés, la comparaison et l’agrégation deviennent impossibles. Et utiliser l’IA pour regrouper des résultats de laboratoire sans LOINC peut s’avérer extrêmement dangereux, par exemple dans le cas des nuances cliniques des marqueurs tumoraux, des dosages de créatinine, des calculs de DFG, etc., trop fines pour un modèle de langage générique.
Les architectes du BIHR (Belgian Integrated Health Record) et l’INAMI travaillent en concertation afin que l’architecture FHIR de CoZo s’intègre parfaitement dans l’ensemble plus large qui s’élabore pour répondre aux directives de l’EEDS.
L’IA et le HUB : le prochain défi
CoZo reçoit du terrain de plus en plus de demandes concernant l’interrogation de données médicales via des applications d’IA. Bien que cette demande soit pertinente, elle soulève un certain nombre de questions.
L’architecture KMEHR actuelle ne prend pas en charge les interrogations massives émanant d’applications d’IA. CoZo compte plus de 200 sources qui ne sont pas conçues pour traiter des dizaines de requêtes parallèles par seconde. Une passerelle basée sur FHIR permettant des interrogations contrôlées par l’IA, sans risque pour la continuité, constitue une priorité pour la période à venir.
Parallèlement, des discussions sont en cours avec les DPO, les juristes et les autorités publiques concernant le cadre réglementaire. Proportionnalité, contrôle d’accès par type de document et par moment, responsabilité en cas de suggestions générées par l’IA, etc. : ces questions ne relèvent pas de la technique mais de la gouvernance et le secteur doit y répondre collectivement.
Ce que cela signifie pour l’informatique et la gouvernance des organisations de soins
Bien que simple, le message adressé aux organisations de soins revêt un caractère d’urgence.
Lentement, de manière déterminée et cohérente, CoZo avance et construit, étape par étape, une infrastructure qui sera et restera, dans les années à venir, l’épine dorsale du partage de données dans les soins de santé belges, tout en étant prête pour les exigences de l’Europe avec l’EEDS.
La structure à la source est le goulot d’étranglement. Les architectures techniques sont disponibles mais le facteur limitant est le plus souvent la qualité de l’encodage primaire dans les DPI. Les investissements dans l’adoption de SNOMED, le mapping LOINC et la capture structurée des données ont aujourd’hui plus d’impact que jamais.
FHIR se conjugue au présent. Il est déjà en production et fonctionne, attendu tant par les autorités belges que par le législateur européen. Les institutions figées dans l’espoir de l’arrivée d’une norme parfaite ou d’un système national entièrement déployé seront à la traîne.
Fédération et non centralisation : les données restent à la source. Des systèmes comme la FHIR Station d’Amaron permettent une interrogation fédérée sans qu’il soit nécessaire que les données soient centralisées ou dupliquées. Ils offrent ainsi une base solide pour une architecture évolutive et pérenne.
